Все больше жителей нашего Региона интересуются вопросами системы медицинского страхования и куда же уходят деньги граждан, регулярно оплачивающих взносы и отчисления. Об этом и не только, мы решили поговорить с директором Регионального филиала Фонда медицинского страхования

- Мы много и часто говорим о солидарной ответственности участников медицинского страхования, расскажите пожалуйста сколько на сегодня застрахованных граждан по области Абай?

По статистическим данным на 1 марта 2024 года чтсленность населения области Абай составило 606 896 человек, из них 502 968 человек застрахованы (82,9 %). Хотелось бы отметить более 50% из числа застрахованных, это население 15 льготных категорий за которых взносы уплачивает государство и только 25,2% производят взносы и отчисления. По области Абай в льготной категории находятся 350 100 человек.

 - Расскажите на какое медицинское обслуживание были направлены средства в 2023 году?

- В 2023 году уточненный бюджет на оказание медицинской помощи населению области Абай составил 84,5 млрд тенге в рамках ГОБМП – 47,4 млрд тенге, в системе ОСМС– 37,2 млрд тенге.

Так, например, оказание медицинской помощи на уровне первичной медико-санитарной помощи составил 23,6% от плана закупа (19,9 млрд тенге), консультативно-диагностическая помощь составила 12,5% от плана закупа (10,5 млрд. тенге), а также специализированная медицинская помощь в стационарных условиях составила 20,8 % от плана закупа (17,6 млрд. тенге).

Также необходимо отметить, что для восстановительного лечения и реабилитации населения региона оплачены 931 203 услуги на сумму более 5 млрд тенге. Проведены такие дорогостоящие исследования как КТ – 14 368 услуг на сумму более 276 млн тенге, МРТ – 9 357 услуг на сумму более 235 млн тенге, ПЭТ – 3261 услуг на сумму более 894 млн тенге, 886 Высокотехнологичных медицинских услуг оказаны на сумму более 2,6 млрд тенге.

Особое внимание уделяется обеспечению лекарствами пациентов из целевых групп. На амбулаторное лекарственное обеспечение на 2023 год было направлено 7,4 млрд тенге (выписаны 735 692 рецепта). Если рассматривать в структуре финансовых расходов по амбулаторному лекарственному обеспечению в разрезе нозологий, то основная доля расходов ложится на социально-значимые заболевания, такие как Диабет сахарный -20%, Онкологические заболевания -16%, Артериальная гипертензия -10%, Злокачественные новообразования - 9%, Наследственные дефициты факторов свертывания крови- 5%.

- С учетом спроса на медицинское обслуживание в системе ОСМС, растут ли объемы финансирования в регионе?

- Конечно растут. Ежегодно суммы финансирования медицинских организаций пересматриваются. В соответствии с Правилами закупа план закупа по области Абай на 2024 год утвержден в общей сумме 87 млрд тенге, в сравнении с 2023 г. финансирование составляло 84,5 млрд. тенге.

Объемы медицинской помощи согласованы с региональным Управлением здравоохранения, представители которых включены в состав соответствующих закупочных комиссий. Также в состав комиссий включены представители Санэпиднадзора, общественности и др. Закуп порядка 90% медицинской помощи осуществлен с применением автоматического распределения и без участия человеческого фактора.

На амбулаторное лекарственное обеспечение в 2024 году выделено 9,168 млрд. тенге, общий средний процент прироста бюджетных средств составил 12,8%.

- Могут ли жители пройти медицинское обслуживание по своему желанию?

 - Давайте разграничим понятия "я хочу" и "есть показания". Для того, чтобы выявлять те или иные заболевания, есть несколько механизмов: профосмотры, скрининги, необходимые услуги в виде его выявления. Однако сейчас появилось мнение, что раз я плачу страховку и ОСМС, то я хочу сам для себя пройти КТ, МРТ, сдать витамин Д и остальное. Если нет показаний врача для обследования и для проведения дорогостоящего обследования, это не является системой ОСМС

- Проводится ли какая-либо работа по контролю качества предоставленных медицинских услуг?

 - Конечно проводится, неоднократно нами отмечалось, что оплата за медицинские услуги, оказанные населению поставщиками Фонда по пакетам ГОБМП и ОСМС, производится только после проведения мониторинга качества и объема данных услуг. То есть, оплачиваются только оказанные по факту услуги, подтвержденные документально, с соблюдением стандартов и правил оказания медицинской помощи, а также рекомендаций клинических протоколов.

С помощью проактивного мониторинга проводимого с целью   профилактики нарушений со стороны поставщиков в 2023 года выявлено 539 потенциальных дефектов.

По результатам текущего мониторинга за отчетный период экспертами Филиала Фонда выявлено более 7 тыс. дефектов, с учетом штрафов сумма составила 485,8 млн. тенге.  Из них фактически неоказанные услуги (приписки) составили 638 случаев на сумму 35,5 млн. тенге с учетом штрафов.

Каждый житель нашего региона при возникновении вопросов или неудовлетворенностью качеством оказанных медицинских услуг должен обращаться в первую очередь в службу поддержки пациентов и внутреннего аудита. Данная служба поможет разрешить сложившуюся ситуацию на месте по принципу «здесь и сейчас», что удобно как пациенту, так и медицинской организации. Контакты служб поддержки пациентов, а также первых руководителей размещены на официальных сайтах, социальных сетях и в холлах медицинских организаций. В случае если служба поддержки пациентов не смогла разрешить вопрос, Вы можете связаться через официальные каналы обратной связи Фонда – контакт-центр 1414, мобильное приложение «Qoldau 24/7», сайт Фонда www.fms.kz, Saqtandyrybot в Telegram, где оказывают населению квалифицированную информационную и консультационную поддержку, принимая в обработку жалобы, вопросы и предложения. Обратная связь с населением и защита прав пациентов – это одна из главных направлений работы филиала Фонда.

- На сколько выросли отчисления по ОСМС в 2024 году на ОСМС?

- Так как система ОСМС в Казахстане социально ориентированная, государство продолжает оплачивать взносы за граждан из 15 льготных категорий. В 2024 году взнос государства за одного льготника в месяц составил 5852,63 тенге (1,9% от объекта исчисления взносов государства, то есть среднемесячной заработной платы, предшествующей двум годам текущего финансового года, определяемой уполномоченным органом в области государственной статистики).

Работодатели производят отчисления за работника в размере 3% от заработной платы, при этом облагаемый ежемесячный доход не должен превышать 10 МЗП (850 000 тенге в 2024 году), то есть максимально возможная сумма отчислений работодателя составит 25 500 тенге в месяц. Эти средства не удерживаются из зарплаты работника, их работодатель оплачивает за счет предприятия.

Наемные работники и работники, оказывающие услуги на основе договора ГПХ, делают взносы на ОСМС в размере 2% от своего ежемесячного дохода. Объект обложения не должен превышать 10 МЗП (850 000 тенге в 2024 году) в месяц со всех рабочих мест, то есть максимально возможный взнос работника составит 17 000 тенге.

ИП платят 5% от 1,4-кратного МЗП. В 2024 году это: (1,4 * 85 000) * 5% = 5 950 тенге. Важно помнить, что если индивидуальный предприниматель сдает отчетность «по нулям», но официально не приостановил свою деятельность, то он должен продолжать оплачивать взносы, как того требует Налоговый кодекс. Иначе возникнет задолженность.

Для самостоятельных плательщиков размер взносов исчисляется по формуле: 5% от 1 МЗП, что составило 4 250 тенге.

Важно помнить, что взносы и отчисления на ОСМС должны быть ежемесячными и регулярными.

Проверить статус застрахованности можно следующими способами:

• мобильное приложение Qoldau 24/7
• официальный сайт fms.kz
• @SaqtandyrýBot в Telegram
• Контакт-центр 1414
• мобильное приложение Damumed
• мобильное приложение Halyk
• мобильное приложение BCC.KZ
• мобильное приложение Kaspi.kz
• сайт электронного правительства egov.kz – через государственную услугу «Предоставление информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования» в разделе здравоохранения.

Продолжаются работы по широкому охвату населения, лиц не прикрепленных и не застрахованных. Проводятся разъяснительные беседы с физическими и юридическим лицами о важности и нужности быть в системе ОСМС. По состоянию на февраль 2024 года по региону застраховано 498 442 человека, это 82% от общей численности региона, из которых 348 400 человек находятся в льготной категории, за которых взносы уплачивает государство.

Призываю тех, кто оказался вне системы ОСМС, стать ее участником. Застрахованные граждане имеют доступ к широкому спектру медицинских услуг в пакете ОСМС и не ограничиваются объемом и стоимостью медицинских услуг, независимо от размера уплачиваемых взносов.

018.kz